I reni filtrano il sangue e producono l’urina: questa viene condotta dagli ureteri nella vescica e da qui, attraverso l’uretra, all’esterno con la minzione. La vescica funziona da serbatoio che raccoglie e trattiene le urine. Se non ci fosse la vescica, le urine uscirebbero all’esterno in continuazione perché la sua produzione è continua (pur con flussi differenti a seconda delle ore del giorno).
La vescica, quindi, permette che le urine vengano raccolte e possano venire eliminate quando il soggetto decide di urinare. Il meccanismo che fa sì che la vescica sia un serbatoio e, quando necessario, si possa svuotare, si chiama sfintere.
In termini pratici, lo sfintere si comporta come un rubinetto che sta per lo più chiuso e si apre quando si vuole svuotare il serbatoio/vescica. In realtà, lo sfintere è un complesso insieme di strati muscolari sia volontari che involontari, che in sinergia tengono chiuso il passaggio tra vescica e uretra. La tenuta dello sfintere non è assoluta, ma è relativa alle pressioni fisiologiche di funzionamento: un’elevata pressione di urina ne può forzare la tenuta.Quando lo sfintere non funziona a dovere si ha l’incontinenza (fuoruscita di urina), ovvero lo svuotamento della vescica, in parte o in toto, senza la partecipazione e/o la volontà del soggetto.
Quali sono le cause dell’incontinenza urinaria?
Le cause dell’incontinenza sono molteplici.
Per comprendere le cause ed i tipi di incontinenza, occorre tener presente come funziona la vescica. La vescica è un serbatoio che si adatta al riempimento man mano che l’urina defluisce in essa.
È un serbatoio fatto di muscolatura liscia, involontaria, con una sua dimensione, che si riempie come un sistema elastico (ad esempio un palloncino) e, quando è piena, si contrarrebbe e si svuoterebbe automaticamente se non ci fosse un controllo.
Fisiologicamente, invece, quando il riempimento raggiunge una certa quantità di urina, il liquido provoca un aumento della pressione interna della vescica. La vescica essendo situata dentro l’addome, ha una pressione anche esterna data dalla tensione dei muscoli e dalla distensione dell’intestino.
I recettori di pressione (spie) posti sulla parete vescicale, avvertendo la somma delle due pressioni (esterna ed interna), inviano al cervello, attraverso le fibre nervose del midollo spinale, l’avviso che la vescica si sta riempiendo. Il cervello prende coscienza che la vescica è piena (sensazione di riempimento, bisogno di urinare) e, se non c’è la possibilità di urinare, inibisce la contrazione della vescica. Viceversa, quando si arriva alla toilette, il cervello toglie l’inibizione, la vescica si contrae, per riflesso si aprono gli sfinteri e si urina. Qualsiasi problema, malattia o trauma che interferisca con questo semplice meccanismo, può provocarne il malfunzionamento e causare una perdita d’urina.
Generalmente si distinguono due tipi di incontinenza: da urgenza e da sforzo, che talvolta possono presentarsi associate.
L’incontinenza da urgenza si verifica quando la vescica si contrae prima che il cervello ne inibisca la contrazione: questo fatto, aumentando la pressione dell’urina a livelli superiori alla tenuta dello sfintere, fa perdere l’urina. Le cause più comuni sono le forme infiammatorie (cistiti) sia da infezione batterica o virale che da danni fisici, nonché malattie neurologiche che alterano o interrompono i collegamenti nervosi tra vescica e cervello.
L’incontinenza da sforzo si manifesta quando lo sfintere diminuisce o perde la forza con cui chiude l’uretra: pertanto ai riempimenti vescicali fisiologici, che non avvertono il cervello dello stato di riempimento, l’aumento di pressione sulla vescica ne provoca in parte o in toto lo svuotamento.
Questo avviene con colpi di tosse, starnuti, sollevamento di pesi o con cambi di posizione: tutti questi fatti aumentando la pressione addominale portando una maggior pressione sulla vescica. Se la soglia di pressione a cui lo sfintere risponde è più bassa della pressione che lo sollecita, lo sfintere non tiene e l’urina fuoriesce: ecco la perdita d’urina.
Quali sono i sintomi dell’incontinenza urinaria?
Il più frequente tra i sintomi della incontinenza urinaria è la perdita di urina.
La Diagnosi
La diagnosi la fa il soggetto che perde l’urina. Per capire quale tipo di incontinenza abbia provocato la perdita di urina, è necessaria una visita urologica che permetterà, con un’accurata ricostruzione degli episodi di incontinenza e delle circostanze concomitanti, di identificare il tipo di incontinenza e porvi rimedio.
Gli esami di base necessari per inquadrare il problema, oltre l’anamnesi e la visita urologica, sono:
- alcuni esami del sangue;
- l’esame delle urine;
- l’urinocoltura;
- l’ecografia dell’addome con valutazione del residuo d’urina in vescica dopo aver urinato.
Questi esami confermano/escludono la presenza di infezioni delle vie urinarie, alterazioni anatomiche dell’apparato urinario e genitale maschile e femminile (ad esempio i prolassi), la presenza di malattie sistemiche concomitanti.
È necessario tenere in considerazione se il paziente assume farmaci per patologie concomitanti (influsso di terapie assunte per altre cause) pregressi trattamenti fisici (radioterapia), abitudini comportamentali quali malfunzionamento dell’intestino.
Talvolta, è necessario aggiungere a questi esami di base altre indagini, quali un diario delle minzionie delle perdite, o una uroflussimetria. Solo in casi particolari e su esclusivo giudizio dello specialista urologo, è necessario sottoporsi a un’indagine urodinamica o a visite di altri specialisti quali il neurologo.
I Trattamenti
Incontinenza da urgenza
Identificare le cause della contrazione della vescica, prima che il cervello ne possa inibire la contrazione, è la chiave per poter risolvere l’incontinenza da urgenza. Ad esempio, il trattamento dell’incontinenza da urgenza in corso di cistite, passa attraverso l’identificazione dei germi che hanno causato la cistite e la loro eliminazione dalle vie urinarie: risolta l’infezione, cessa l’infiammazione e la vescica non ha più stimoli che la irritano e la fanno contrarre. Altre cause di incontinenza da urgenza con infiammazione da danni fisici (post irradiazione, post ostruzione) o da cause neurologiche, richiedono l’impiego di farmaci.
Ne esistono fondamentalmente 3 categorie adatte allo scopo: anticolinergici, antimuscarinici e beta stimolanti. Tutte queste categorie agiscono sui recettori che governano la contrazione della vescica. Bisogna ricordare che i recettori della vescica non sono diversi dai recettori in altri organi del corpo umano.
Essendo tali farmaci non specifici, anche se taluni sono piuttosto selettivi, possono avere effetti collaterali anche importanti, perciò devono essere assunti seguendo le indicazioni dello specialista urologo. Con questi farmaci è assolutamente pericoloso il “fai da te”.
Incontinenza da sforzo
L’incontinenza da sforzo, quando non è una complicanza di interventi chirurgici, richiede attenzione diagnostica e ancor più attenzione nelle proposte terapeutiche. In genere, l’incontinenza da sforzo viene classificata in base alla quantità di urina persa: un conto è perdere qualche goccia sotto importanti sforzi fisici, un altro è svuotare la vescica ogniqualvolta ci si alza dalla sedia o si produca un colpo di tosse. Capire quando e quanto si perde permettere di procedere alle indicazioni terapeutiche a seconda del grado di incontinenza.
Le terapie si possono riassumere in due categorie: terapie comportamentali e terapie chirurgiche.
Terapie comportamentali
Poiché lo sfintere è composto sia da muscolatura liscia, involontaria, che da muscolatura striata, volontaria, quest’ultima può essere allenata a sopportare pesi (pressioni) più elevate, esattamente come si va in palestra per rinforzare i muscoli delle braccia e delle gambe. Naturalmente, l’allenamento dello sfintere, deve essere fatto in modo preciso con movimenti specifici che solo un’adeguata istruzione dello specialista urologo o fisiatra possono dare.
Terapie Chirurgiche
Quando lo sfintere non è più in grado di chiudere la fuoruscita d’urina e lo si deduce dalla quantità e frequenza di urina persa, occorre passare al trattamento chirurgico.L’approccio meno invasivo per l’incontinenza da sforzo nella donna è rappresentato dal posizionamento di una rete TVT (trans vaginal tape) o TOT (trans obturator tape) per via vaginale a sostenere l’uretra divenuta incompetente, come succede talvolta nell’incontinenza da sforzo postmenopausa.
Se all’incontinenza sono associati prolassi, questi andranno parimenti corretti posizionando reti o per via vaginale o per via addominale laparoscopica.Anche per l’incontinenza da sforzo maschile, esistono reti da posizionare per via perineale che agiscono però con meccanismi diversi dalle reti usate per l’incontinenza femminile.
La chirurgia dell’incontinenza estrema trova l’indicazione al posizionamento di uno sfintere artificiale. Si ricorre a tale presidio quando l’incontinenza da sforzo è tale da non potersi giovare di altre terapie, o per le cause che l’hanno prodotta o per il fallimento di altri trattamenti.