Ipertrofia prostatica benigna (IPB)

L’iperplasia o ipertrofia prostatica benigna (IPB), semplicemente chiamata anche ipertrofia prostatica (in passato era impropriamente chiamata adenoma prostatico), è un aumento volumetrico benigno della prostata (non si tratta di tumore), con caratteristiche uniche.

La prostata è una ghiandola che fa parte dell’apparato genitale maschile, a forma di castagna, situata inferiormente alla vescica.

È attraversata dal primo tratto dell’uretra, il condotto che porta l’urina dalla vescica verso l’esterno, come un tunnel attraversa una montagna. L’ipertrofia prostatica benigna consiste in un ingrossamento di una porzione della ghiandola (detta zona di transizione) intorno alla parte prossimale (più vicina alla vescica) dell’uretra prostatica: questo aumento volumetrico si sviluppa a manicotto, aumenta la lunghezza dell’uretra e, soprattutto, impedisce all’uretra di allargarsi a imbuto, quando la vescica deve svuotarsi durante la minzione.

Di fatto, se l’uretra prostatica non si allarga ad imbuto sotto la spinta pressoria generata dalla contrazione della vescica, si realizza un ostacolo idraulico che disturba lo svuotamento della vescica.

Quali sono le cause dell’ipertrofia prostatica benigna?

Essendo un’evoluzione naturale di una porzione del tessuto prostatico in tutti gli uomini all’avanzare dell’età, l’ipertrofia prostatica benigna non ha una causa specifica propria: i fattori (ormonali, biochimici, nutrizionali, ecc.) che governano la fisiologia della prostata, evolvendo e mutando con l’avanzare dell’età del soggetto, governano anche la sua evoluzione nello sviluppo dell’ipertrofia.

L’ipertrofia prostatica benigna si sviluppa con caratteristiche (forma, volume, progressione) diverse da soggetto a soggetto, proprio perché ciascun individuo ha soggettive quantità e qualità dei fattori sopracitati.

Quali sono i sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna?

L’ostacolo che l’ipertrofia prostatica benigna realizza allo svuotamento della vescica è indipendente dal volume dell’ipertrofia prostatica benigna stessa: prostate piccole possono ostacolare molto e prostate grandi possono essere compiacenti. Questo dipende dalle caratteristiche del tessuto, più o meno rigido a seconda dei casi.

In ogni caso, l’ostacolo disturba lo svuotamento della vescica (la minzione), perché la vescica non è in grado di aumentare la sua forza per vincere l’ostacolo. Si realizza pertanto una progressiva difficoltà ad urinare: bisogno di urinare spesso, necessità di alzarsi per urinare una o più volte durante la notte, bisogno improvviso ed irrefrenabile di urinare, soprattutto quando si torna a casa dopo una passeggiata o si apre il rubinetto dell’acqua.

Il getto dell’urina diventa debole, sottile, talvolta intermittente, talvolta con sgocciolamento al termine della minzione e sensazione di non avere svuotato completamente la vescica. A volte è necessario aspettare alcuni secondi prima di riuscire ad urinare o bisogna aiutarsi “spingendo”, ossia contrando i muscoli della pancia.

Quando i disturbi durano da tempo si può arrivare all’incontinenza (quando scappa, non si fa in tempo ad arrivare alla toilette e ci si bagna) o all’incapacità di urinare (ritenzione d’urina), con necessità di mettere un catetere vescicale.

L’ostruzione allo svuotamento della vescica può provocare, se si trascurano i sintomi, anche conseguenze o complicanze quali: calcoli vescicali, diverticoli vescicali (ernie della mucosa vescicale), ematuria (presenza di sangue nelle urine), dilatazione delle alte vie escretrici urinarie (reni ed ureteri) e talvolta, se si trascurano i sintomi, insufficienza renale.

I sintomi del basso apparato urinario (aumentata frequenza diurna e notturna, getto urinario debole, urgenza alla minzione), anche se non esclusivi dell’ostruzione da ipertrofia prostatica benigna, sono un primo avviso diagnostico che deve far sospettare la presenza di un’ipertrofia prostatica benigna che ostacola lo svuotamento vescicale.

La Diagnosi

Una visita urologica potrà identificare, con l’esplorazione rettale, le caratteristiche della prostata e quindi la presenza e le caratteristiche dell’ipertrofia prostatica benigna.

La visita urologica potrà essere completata da indagini per confermare la pertinenza dei sintomi all’ipertrofia prostatica benigna e per escludere altre malattie o alterazioni che possono causare sintomi analoghi o che possono concorrere ad aggravare i sintomi causati dall’ipertrofia prostatica benigna stessa.

Nella fattispecie, gli esami che sono opportuni per completare la diagnosi sono:

• Uroflussimetria, per quantizzare oggettivamente le caratteristiche del getto urinario.
• Ecografia dell’addome, per escludere complicanze quali calcoli, diverticoli, dilatazioni di reni o ureteri e per identificare la presenza di residuo di urina in vescica dopo aver urinato.
• PSA, per escludere, insieme all’esplorazione rettale, la presenza di altre malattie prostatiche.

I Trattamenti

Una volta fatta diagnosi di ipertrofia prostatica benigna ed esclusa la presenza di altre malattie che possano concorrere a causare i sintomi, l’indicazione al trattamento è basata sui sintomi (che è opportuno ricordare sono soggettivi) e sulla presenza o meno di complicanze.

Terapie comportamentali

I primi presidi per tenere sotto controllo i sintomi del basso apparato urinario sono:

• Tenere l’intestino pulito e regolare
• Evitare cibi che irritano o costipano
• Bere qualche bicchiere d’acqua lontano dai pasti
• Fare attività fisica

Terapie mediche

Si basano principalmente su due categorie farmacologiche:

• Inibitori della 5-a-reduttasi (è un enzima che converte il testosterone in DHT, la forma più attiva del testosterone) – servono a rallentare la crescita prostatica, riducendo il “carburante” delle cellule prostatiche: le cellule dell’ipertrofia prostatica benigna e della prostata funzionano con gli stessi fattori e usano lo stesso “carburante”. Questi farmaci sono indicati quando il volume prostatico è cospicuo, sopra i 40 m. Se la prostata è piccola sono inutili.
• Alfa litici – vanno a bloccare i recettori alfa situati sulle cellule muscolari lisce della prostata, ottenendone il rilasciamento e favorendo l’apertura ad imbuto del collo vescicale e dell’uretra prostatica. Migliora così lo svuotamento della vescica. Questi farmaci sono il primo approccio farmacologico per ridurre la frequenza minzionale e migliorare il getto.

Esiste poi un numero imprecisato di altri farmaci che nel tempo sono stati proposti per l’ipertrofia prostatica benigna, ma mancano le prove scientifiche che questi abbiano efficacia diretta nel migliorarne i sintomi o ridurne le complicanze. La maggioranza di questi farmaci sono estratti da vegetali (fitofarmaci) e hanno un notevole effetto placebo dimostrato: soggettivamente danno l’impressione di funzionare anche se non fanno niente.

Terapie chirurgiche

Per terapie chirurgiche si intendono quelle terapie invasive che hanno come scopo la rimozione, del tutto o in parte, dell’ipertrofia prostatica benigna che ostacola lo svuotamento vescicale. L’indicazione alle terapie chirurgiche si concretizza nei seguenti casi:

• sintomi delle basse vie urinarie di entità media o severa, resistenti alla terapia medica, che abbiano un impatto sulla qualità di vita del paziente;
• ritenzione urinaria cronica, che non risponde alla terapia medica;
• ritenzioni urinarie ricorrenti (nonostante le terapie mediche);
• insufficienza renale cronica secondaria all’ostruzione;
• calcolosi vescicale;
• ripetuti episodi di perdita di sangue con le urine che non rispondono alla terapia medica;
• diverticolosi vescicale con complicanze di tipo infettivo;
• infezioni urinarie ricorrenti;
• presenza di un cospicuo residuo post-minzionale, in particolare quando supera 1/3 della capacità vescicale globale.

1. TURP – Attualmente, la Resezione Transuretrale della Prostata (TUR-P) rimane il gold standard internazionale del trattamento chirurgico. È un intervento endoscopico realizzato attraverso le vie naturali, l’uretra, ossia il canale che permette la minzione. Viene utilizzato un resettore, uno strumento di 7 mm di diametro, che rimuove la prostata per mezzo della corrente bipolare a radiofrequenza. Questo tipo di corrente permette un intervento preciso ed indolore, poiché scarica sui tessuti una bassa energia. L’intervento dura in genere fra 30 e 60 minuti. La procedura può essere eseguita in anestesia spinale o generale, a seconda delle esigenze del paziente. Dopo l’intervento, viene posizionato un catetere vescicale che viene rimosso dopo 2 o 3 giorni. Dal giorno successivo all’intervento, ci si può alzare e riprendere l’usuale alimentazione. La degenza in ospedale è di solito di 4-5 giorni. Essendo un intervento endoscopico non occorre convalescenza.
2. Laserterapie – Esistono vari tipi di laser che sono stati utilizzati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna. Oggi, il più usato è il laser al Tullio, che permette sia l’enucleazione (TuLEP = Tullium Laser Excision of Prostate) che la vaporizzazione dell’ipertrofia prostatica benigna. Il trattamento con laser, tuttavia, ha degli svantaggi rispetto alla TURP: eroga ai tessuti un’elevata energia che si traduce in disturbi irritativi postoperatori, inoltre richiede tempi più lunghi di intervento.
3. Chirurgia a cielo aperto – Oggigiorno vi si ricorre solo in casi eccezionali, quando le dimensioni dell’ipertrofia prostatica benigna superano i 150 ml o associate a importanti complicanze, che suggeriscono di eseguire un intervento più invasivo, ma meno critico per il paziente.