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Fibrillazione atriale

sintesi

La fibrillazione atriale è la più comune aritmia cardiaca che affligge circa 600.000 individui in Italia. Durante questa aritmia, gli atri (le due camere superiori del cuore) si attivano con una elevatissima frequenza ed in maniera scoordinata generando un battito cardiaco irregolare e spesso accelerato (tachicardia). Tra le persone di età maggiore di 40 anni, una su quattro potrà presentare nel corso della restante vita un episodio di fibrillazione atriale. A volte questo rimane l’unico evento, mentre in altri casi l’aritmia tende a ricorrere. Soprattutto nelle fasi iniziali, gli episodi tendono ad interrompersi spontaneamente, di solito nel giro di un paio di giorni (fibrillazione atriale parossistica); successivamente, la loro durata aumenta e saranno necessari degli interventi (cardioversione) per determinarne l’arresto (fibrillazione atriale persistente).

Quando invece non si ritengano più opportuni tentativi di interruzione e l’aritmia viene definitivamente accettata dal medico e dal paziente, la forma si definisce permanente. La trasformazione di una forma nell’altra dipende dal tempo, dalle alterazioni delle proprietà elettriche del cuore (in parte generate dalla stessa aritmia), nonché dalla presenza e gravità di una concomitante malattia cardiaca.

 

Quali sono le cause della fibrillazione atriale?

Nella maggior parte dei soggetti la fibrillazione atriale si manifesta in presenza di condizioni o malattie predisponenti:

  • Età (il rischio aumenta con l’invecchiamento, dopo i 40 anni un individuo su quattro può presentare un episodio aritmico)
  • Malattie cardiache (infarto pregresso, insufficienza cardiaca, malattia valvolare, ecc.)
  • Ipertensione arteriosa
  • Malattie extra cardiache (polmonari, tiroidee)
  • Abuso di alcol
  • Storia familiare (raramente)

In un numero ridotto di casi (uno su dieci all’incirca), l’aritmia si manifesta senza una causa apparente e viene pertanto definita come “isolata”.

Nei soggetti predisposti spontaneamente o per effetto delle condizioni precedentemente elencate, la fibrillazione atriale viene quindi scatenata da una serie di impulsi elettrici ad elevata frequenza che, nella maggior parte dei casi, originano dalle fibre muscolari che rivestono la parte iniziale delle vene polmonari (condotti che portano il sangue dai polmoni all’atrio sinistro).

 

Quali sono i sintomi della fibrillazione atriale?

La contrazione irregolare del cuore, a volte molto rapida (tachicardia) o troppo lenta (bradicardia), può determinare un inadeguato flusso di sangue nel corpo e quindi produrre dei sintomi avvertiti dal paziente.

I principali sintomi sono:

  • palpitazioni (sensazione di battito accelerato ed irregolare)
  • debolezza o incapacità di eseguire la normale attività fisica
  • affanno
  • sensazione di “testa vuota"
  • sensazione di mancamento
  • svenimento

In alcuni soggetti i disturbi possono essere molto lievi o addirittura assenti e l’aritmia viene scoperta occasionalmente durante una visita medica eseguita per altri motivi. In presenza di sintomi o segni suggestivi della presenza di una fibrillazione atriale è opportuno che il medico di famiglia invii il paziente a consulto presso un elettrofisiologo (un cardiologo che si occupa delle aritmie cardiache); nei casi di maggiore gravità è invece necessario un rapido accesso al Pronto Soccorso.

 

Quali sono le conseguenze della fibrillazione atriale?

Durante la fibrillazione atriale la contrazione degli atri perde enormemente vigore e questo causa un ristagno di sangue che può essere a sua volta responsabile della formazione di un coagulo all’interno della camera. Successivamente, questo coagulo (embolo) può spostarsi dal cuore e viaggiare all’interno dei vasi con il sangue fino a raggiungere il cervello (o un altro organo) interrompendone l’irrorazione e causando l’ictus (una cicatrice più o meno estesa del cervello che determina una perdita transitoria o perenne di alcune delle sue funzioni). Il rischio di avere un ictus non è uguale in tutti i soggetti ed aumenta con l’età avanzata, la presenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa, riduzione della funzione di pompa del cuore, malattia delle arterie o in coloro che hanno già presentato una ischemia cerebrale.

Un’altra possibile conseguenza negativa della fibrillazione atriale è rappresentata dalla riduzione più o meno grave della funzione di pompa del cuore (insufficienza cardiaca). Questo avviene solitamente in soggetti predisposti e soprattutto quando la frequenza di contrazione del cuore rimane a lungo molto elevata.

 

diagnosi

La diagnosi di fibrillazione atriale viene generalmente eseguita attraverso una visita medica e la registrazione dell’elettrocardiogramma. A completamento della diagnosi potrebbero essere indicate anche ulteriori indagini quali:

 

trattamenti

Il trattamento della fibrillazione atriale ha una duplice finalità: ridurre i sintomi (mediante il ripristino del normale ritmo cardiaco o il controllo della frequenza cardiaca durante l’aritmia) e prevenire la formazione di coaguli nel cuore (mediante una terapia con farmaci anticoagulanti).

Prevenzione della formazione di coaguli

Il rischio che si formino coaguli all’interno dell’atrio che a loro volta possono staccarsi (emboli) e viaggiare all’interno dei vasi sanguigni è legato alle caratteristiche cliniche del paziente. Da queste ultime quindi dipenderà la necessità che il paziente assuma una terapia anticoagulante orale. Il farmaco che viene attualmente impiegato in Italia è il Warfarin, una sostanza molto efficace nella riduzione del rischio di ictus (di circa il 60%) ma che richiede un continuo monitoraggio della sua azione mediante periodici esami del sangue. Chi assume il farmaco dovrà anche prestare attenzione alle sue interazioni con alcuni alimenti o altre sostanze che ne aumentano o riducono l’effetto.

Per questo motivo il trattamento deve essere eseguito sotto costante controllo medico (da parte dello specialista nella coagulazione o, in alternativa, dal medico di base o cardiologo di fiducia). Nella maggior parte dei casi, se indicato, il Warfarin andrà assunto per tutta la durata della vita. A breve saranno probabilmente disponibili anche in Italia nuovi farmaci anticoagulanti orali (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) efficaci almeno quanto se non più del Warfarin nella prevenzione dell’ictus, ma con un minore rischio di emorragie e senza la necessità di eseguire periodici controlli della loro azione mediante prelievi di sangue.

 

Ripristino del normale ritmo del cuore (cardioversione)

La procedura con cui si tenta di interrompere l’aritmia e ripristinare il normale ritmo del cuore (ritmo sinusale) è chiamata cardioversione. Questa può essere eseguita mediante somministrazione di farmaci antiaritmici (generalmente per via endovenosa nel corso di un ricovero o un accesso in Pronto Soccorso) o attraverso una “scarica elettrica” erogata con delle speciali piastre posizionate sul torace (nel corso di un ricovero o un accesso in Pronto Soccorso e dopo aver somministrato dei sedativi al fine di non percepire il dolore legato alla scarica).

La scelta del tipo di cardioversione è fatta dal medico sulla base di una serie di fattori clinici e soprattutto della durata dell’episodio aritmico. Al primo episodio di fibrillazione atriale la cardioversione è sempre indicata; essa può essere tranquillamente ripetuta anche più volte nel tempo quando si ritiene indicato il mantenimento del normale ritmo sinusale. Se l’aritmia dura da più di 48 ore e/o il paziente non è adeguatamente anticoagulato, la cardioversione sarà preceduta da una ecocardiografia transesofagea (un esame in cui una sonda viene introdotta dalla bocca e avanzata all’interno dell’esofago) al fine di escludere la presenza di coaguli nell’atrio.

 

Mantenimento del ritmo sinusale nel tempo

Questa strategia è generalmente preferita nei soggetti più giovani e più disturbati dall’aritmia, quando il controllo della frequenza cardiaca durante la fibrillazione atriale non è efficace o non è tollerato, in assenza di grave malattia cardiaca o quando l’aritmia causa un peggioramento della funzione di pompa del cuore.
Il mantenimento del ritmo sinusale può essere tentato mediante farmaci antiaritmici somministrati per bocca o una procedura interventistica chiamata ablazione transcatetere. In rari casi potrebbe essere indicato un intervento cardiochirurgico.

I farmaci antiaritmici più comunemente usati sono la Flecainide, il Propafenone, il Sotalolo, l’Amiodarone ed il Dronedarone. Il dosaggio potrà variare, su scelta del medico, a seconda delle caratteristiche e della risposta del paziente. Talvolta è possibile associare tra loro più farmaci per aumentarne l’efficacia. I principali effetti indesiderati sono rappresentati dalla nausea e dalla debolezza, alcuni farmaci possono anche causare danni alla tiroide, occhi e polmone (amiodarone); il rischio di peggioramento del quadro aritmico è presente anche se molto basso. Per questi motivi, il trattamento con farmaci antiaritmici deve essere seguito sotto periodico controllo del cardiologo di fiducia. L’efficacia nella prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale non è molto elevata.

L’ablazione transcatetere per la prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale consiste nella creazione di “barriere elettriche” a livello degli sbocchi delle vene polmonari nell’atrio di sinistra (isolamento elettrico delle vene polmonari) in quanto queste strutture (le vene polmonari) sono le aree da cui più frequentemente l’aritmia insorge. La procedura di ablazione viene eseguita durante breve ricovero ospedaliero, in anestesia locale e mediante speciali sonde introdotte attraverso le vene (generalmente a livello dell’inguine e del braccio). Delle sonde introdotte, due vengono portate sotto la guida dei raggi X, all’interno dell’atrio sinistro attraverso un passaggio già presente (in un individuo si 4) o creato con una piccola puntura sulla parete che divide i due atri (puntura transettale). Delle due sonde introdotte, una servirà a registrare l’attività elettrica del cuore, l’altra a creare le lesioni (piccole “cicatrici”) che permetteranno di isolare elettricamente le vene polmonari dall’atrio sinistro.

Le lesioni vengono ottenute generalmente con una corrente che genera calore (radiofrequenza) trasmessa attraverso la sonda. Più raramente queste lesioni possono essere create attraverso il freddo (criotermia) prodotto dal passaggio di uno speciale gas all’interno della sonda.
Prima o nella fase iniziale della procedura di ablazione, viene spesso eseguito un esame TAC, una risonanza magnetica o una iniezione di mezzo di contrasto all’interno dei vasi sanguigni al fine di ricostruire la struttura dell’atrio sinistro ed integrarla all’interno di sofisticati sistemi di mappaggio tridimensionale (apparecchiature assimilabili ai “navigatori satellitari” utilizzati con le automobili che consentono una più agevole manovra delle sonde all’interno del cuore). In alcuni pazienti oltre all’isolamento elettrico delle vene polmonari potrebbe essere necessario eseguire ulteriori lesioni per il trattamento di altre aritmie associate o in presenza di una fibrillazione atriale particolarmente “resistente”. Durante la procedura di ablazione vengono somministratifarmaci anticoagulanti per via endovenosa ad alta dose per evitare la formazione di coaguli sulle sonde; se necessario o a seconda delle abitudini del Centro, potranno essere utilizzati anche sedativi di vario tipo ed azione.

Le principali, anche se rare, complicanze della procedura di isolamento elettrico delle vene polmonari consistono nella perforazione accidentale del cuore (che viene generalmente risolta mediante l’aspirazione del sangue stravasato con una puntura eseguita al di sotto dello sterno e diretta verso il “sacco” che avvolge il cuore – pericardiocentesi) e nel distacco di coaguli che si formano sulla superfice delle sonde nonostante l’utilizzo dei farmaci anticoagulanti. L’efficacia della procedura di ablazione per la fibrillazione atriale è relativamente elevata e superiore di gran lunga al trattamento con farmaci antiaritmici. Tuttavia, un secondo intervento potrebbe rendersi necessario per consolidare le lesioni in una elevata percentuale di casi. Questa procedura è indicata nei soggetti relativamente giovani, senza una grave malattia cardiaca, in cui l’aritmia, ricorrente e non prevenuta dai farmaci antiaritmici, determina una scadente qualità della vita.

 

Controllo della frequenza cardiaca durante fibrillazione atriale

Questa strategia è generalmente preferita nei soggetti più anziani, con una più grave malattia cardiaca e/o con patologie di più organi, in presenza di una aritmia di lunghissima durata e quando i trattamenti per il mantenimento del normale ritmo sinusale siano risultati completamente inefficaci o non tollerati.

La frequenza ottimale del cuore durante la fibrillazione atriale dovrebbe oscillare tra 60 e 90 battiti al minuto a riposo e 110 e 130 battiti al minuto durante l’attività fisica. Questo obiettivo può essere raggiunto mediante la somministrazione di farmaci o un'ablazione transcatetere (piccola “bruciatura” prodotta da una speciale sonda introdotta nel cuore attraverso una vena) del nodo atrio-ventricolare (il “filo elettrico” che permette il passaggio dell’impulso elettrico dalla camera superiore del cuore – l’atrio – a quella inferiore – il ventricolo) seguita dall’impianto di un pace-maker (apparecchio che genera degli impulsi elettrici in gradi di far battere il cuore).

I farmaci utilizzati per il controllo della frequenza cardiaca sono la Digitale, il Verapamil o i beta-bloccanti (Atenololo, Metoprololo, Bisoprololo, Carvedilolo, ecc). Talvolta per ottenere una buona risposta è necessaria l’associazione di più farmaci.
L’ablazione del nodo atrio-ventricolare ed il successivo impianto di un pace-maker è eseguita nei pazienti in cui i farmaci si rivelano inefficaci, sono controindicati o non tollerati.

 

medici

Per maggiori informazioni, consulta l'attività clinica e i medici dell'Unità Operativa di Elettrofisiologia di Humanitas Mater Domini.

 

DOMANDE FREQUENTI

Che rischi corro avendo la fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia cardiaca che affligge circa 600.000 individui in Italia. Questa aritmia da un lato determina la comparsa - non in tutti i casi - di disturbi legati alla sua presenza (ad esempio battito irregolare, stanchezza, riduzione della tolleranza allo sforzo), dall’altro pone il paziente a rischio di avere una embolia cerebrale (ictus) o un peggioramento della funzione di pompa del cuore. Il rischio di avere un ictus non è uguale in tutti i soggetti ed aumenta con l’età avanzata, la presenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa, riduzione della funzione di pompa del cuore, malattia delle arterie o in coloro che hanno già presentato una ischemia cerebrale.

Il peggioramento della funzione di pompa del cuore è invece un evento molto più raro ed avviene in pazienti predisposti, soprattutto quando la frequenza di contrazione del cuore rimane a lungo molto elevata. Per questi motivi i pazienti con fibrillazione atriale devono essere costantemente controllati e sottoposti ad un corretto trattamento sulla base del loro profilo clinico dall’elettrofisiologo (un cardiologo che si occupa delle aritmie del cuore).

 

Quando è indicata la terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale?

Durante la fibrillazione atriale la contrazione degli atri perde enormemente vigore e questo causa un ristagno di sangue che può essere a sua volta responsabile della formazione di un coagulo all’interno della camera. Successivamente, questo coagulo (embolo) può spostarsi dal cuore e viaggiare all’interno dei vasi con il sangue fino a raggiungere il cervello causando l’ictus (una cicatrice più o meno estesa che determina una perdita transitoria o perenne di alcune delle funzioni cerebrali). Il rischio di avere un ictus è indipendente dal fatto che l’aritmia termini spontaneamente o no, ma non è uguale in tutti i soggetti: aumenta con l’età avanzata, la presenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa, riduzione della funzione di pompa del cuore, malattia delle arterie o in coloro che hanno già presentato una ischemia cerebrale. In tutte queste condizioni, soprattutto se associate tra loro, è indicato l’assunzione di una terapia anticoagulante orale, attualmente con il Warfarine, in futuro, anche con uno dei nuovi anticoagulanti orali di prossima introduzione nel commercio.

Al contrario, i farmaci antiaggreganti piastrinici (come ad esempio l’aspirina) non prevengono efficacemente il rischio di ictus e, pertanto, non dovrebbero essere utilizzati se non in casi particolari. L’utilizzo della terapia anticoagulante orale richiede attualmente un periodico controllo del paziente e deve tenere conto del rischio di sanguinamento attraverso la valutazione di alcuni predittori clinici.

 

Qual è la probabilità di successo e che rischi corro sottoponendomi ad un’ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale?

I pazienti con fibrillazione atriale sintomatica che ricorre nonostante l’utilizzo di farmaci antiaritmici dovrebbero essere sottoposti ad ablazione transcatetere al fine di “inattivare” le aree responsabili dell’innesco e mantenimento dell’aritmia (in genere le vene polmonari). Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica (quelli in cui l’aritmia termina spontaneamente) la procedura, se eseguita da operatori esperti ed in Centri qualificati, ha una probabilità di risolvere il problema in circa il 60% dei casi.

Questa percentuale di successo sale a circa l’80-85% se la procedura, in caso di recidiva aritmica, viene ripetuta o con l’ausilio di farmaci antiaritmici (in precedenza inefficaci). La probabilità di successo sia della prima procedura che di quelle successive scende progressivamente nei pazienti con fibrillazione atriale persistente, soprattutto se di durata maggiore di un anno, e in presenza di una malattia cardiaca avanzata.

I rischi della procedura, sempre se eseguita da operatori esperti ed in Centri qualificati, sono contenuti (<2%). Essi consistono principalmente nella perforazione accidentale del cuore (che viene generalmente risolta mediante l’aspirazione del sangue stravasato con una puntura eseguita al di sotto dello sterno e diretta verso il “sacco” che avvolge il cuore – pericardiocentesi) e nel distacco di coaguli che si formano sulla superfice delle sonde nonostante il costante utilizzo di farmaci anticoagulanti durante la procedura.

 

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